GENEL BİLGİLER

Adı

 

Adresi

 

Telefon

 

Faks

 

E-posta

 

Vergi Dairesi ve Numarası

 

Toplam Alanı (m2)

 

Kapalı Alan (m2)

 

Vardiya Sayısı

 

Günde Ortalama Çalışma Süresi (Saat)

 

Tesis Yetkilisi Adı Soyadı / TC Kimlik Numarası

(Şirket imza sirküleri ile yetkilendirilmiş olan)

 

 

 

 

PERSONEL TANIMLAMASI

 

Nitelik

Nicelik

 

İdari Personel

 

 

Teknik Personel

 

 

İşçi

 

 

Toplam

 

İZİNLER - BELGELER

İzin/Belge Adı

Tarih ve Sayıları

Vergi Levhası (Fotokopisi Alınacak)

 

İşletme Belgesi

 

İşyeri Açma ve Çalışma Ruhsatı (Fotokopisi Alınacak)

 

Kapasite Raporu (Fotokopisi Alınacak)

 

Kanal Bağlantı Yazısı/İzin Belgesi (Fotokopisi Alınacak)

 

Çevre İzin/Lisans Belgesi (Fotokopisi Alınacak)

 

ÇED Olumlu Belgesi / ÇED Gerekli Değildir Belgesi / ÇED Kapsam Dışı Yazısı (Fotokopisi Alınacak)

 

Endüstriyel Atık Yönetim Planı Onay Yazısı (Fotokopisi Alınacak)

 

Kalite Güvence Sistem Belgesi

 

Çevre Yönetim Sistem Belgesi

 

OHSAS Belgesi

 

       

 

 

 

 

 

 

2872 SAYILI ÇEVRE KANUNU VE İLGİLİ YÖNETMELİKLER KAPSAMINDA TESİSİN DURUMU

Çevre Görevlisi, Çevre Yönetim Birimi ve Çevre Danışmanlık Firmaları Hakkında Yönetmelik

Tesisin Çevre Görevlisi var mı?  (Çevre Görevlisi Belgesi fotokopisi alınacak)

Evet  

Hayır  

Çevre Danışmanlık Firması ile sözleşme yapılmış mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Çevre Görevlisi tarafından düzenlenmiş aylık tutanaklar var mı? (Son aya Ait tutanağın fotokopisi alınacak)

Evet  

Hayır  

Çevre Görevlisi tarafından düzenlenmiş İç Tetkik Raporu var mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Çevre Görevlisi tarafından tesiste düzenli eğitimler yapılmış mı? (Eğitim tutanaklarına ilişkin belgenin fotokopisi alınacak)

Evet  

Hayır  

Çevresel Etki Değerlendirmesi Yönetmeliği

 

ÇED Olumlu Belgesi / ÇED Gerekli Değildir Belgesi / ÇED Kapsam Dışı Görüşü var mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

ÇED Belgesi/Görüşü alındığı tarihten sonraki dönemde tesiste kapasite artışı/proses değişikliği var mı ?

(ÇED Belgesi/Görüşü alındığı döneme ait durumla güncel durumu kıyaslanarak incelenecektir.)

Evet  

Hayır  

Çevre Kanununca Alınması Gereken İzin ve Lisanslar Hakkında Yönetmelik

 

İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı var mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Gürültü Konulu Çevre İzni muafiyet yazısı var mı ?(Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

GFB / Çevre İzni/Lisansı var mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Tesis Çevre İzin/Lisans koşullarına uygun çalışıyor mu?

Evet  

Hayır  

Sanayi Kaynaklı Hava Kirliliğinin Kontrolü Yönetmeliği

 

Tesiste oluşan emisyon kaynakları nelerdir ?

 

 

 

1 -

2 - 

..

..

 

Emisyonlar yönetmeliğe uygun şekilde toplanarak kontrollü olarak atmosfere veriliyor mu ?

Evet  

Hayır  

Tesisteki bacaların fiziki şartları yönetmeliğe uygun mu?

Evet  

Hayır  

Tesiste varsa baca gazı arıtma sistemlerine ilişkin bilgiler

 

 

 

Tesiste toz emisyonları oluşuyorsa kontrolü için yönetmeliğe uygun önlemler alınmış ve çalışılıyor mu?

Evet  

Hayır  

Emisyon Ölçüm Raporu var mı? (Özet Raporun Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliği

 

Tesiste oluşan atıksu kaynakları

Evsel  

Endüstriyel  

Atıksu Arıtma Tesisi mevcut ve çalışıyor  mu ?   

Evet  

Hayır  

Atıksu deşarj ortamı

Kanalizasyon   □   Fosseptik/Tank  

Alıcı Ortam  

   (Dere,deniz,göl,toprak)

Atıksular kanala bağlı ise Kanal Bağlantı Yazısı/İzin Belgesi var mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Alıcı ortama deşarj varsa Atıksu Arıtma Tesisi Proje Onayı veya Muafiyet yazısı var mı ? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Atıksular alıcı ortama deşarj ediliyor ise deşarj konulu Çevre İzni alınmış mı?

Evet  

Hayır  

Atıksu numune analiz sonuçları var mı?

(Son analiz sonucu fotokopisi alınacak)

Evet  

Hayır  

Atıksular foss./tankta biriktiriliyor ise gönderildiği kurumla yapılmış sözleşme/protokol ve vidanjör makbuzları var mı? (Fotokopi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Atık Yönetimi Genel Esaslarına İlişkin Yönetmelik

 

Tesiste oluşan tüm atık türlerinin -tehlikeli atıklar, atık yağlar, bitkisel atık yağlar, atık pil ve akümülatörler, tıbbi atıklar, ambalaj atıkları, arıtma çamurları, katı atıklar (evsel atıklar, tehlikeli olmayan endüstriyel atıklar) vs. – yönetmelik Ek IV listesine göre sınıflandırılması

       

 Atık kaynakları/niteliği             Ek IV Listesine göre sınıfı                                     Kodu             Miktarı

                                                                                                                                                           (kg/yıl)     

Ör :  Reçete hazırlama bölümü/     Tehlikeli maddelerin kalıntılarını içeren yada             15 01 10         70 kg/yıl

        Kimyasal madde bidonları     tehlikeli maddelerle kontamine olmuş ambalaj

1)    ………………………..        ……………………………………….      ………….     ………..

2)

3)

...

...

Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği

 

Tehlikeli atık geçici depolama sahası oluşturulmuş ve yönetmeliğe uygun fiziksel şartlara sahip mi ?

Evet  

Hayır  

Endüstriyel Atık Yönetim Planı ve Onay Yazısı var mı ?(Fotokopileri Alınacak)

Evet  

Hayır  

Tehlikeli atık mali sorumluluk sigortası var mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Tesisin çevre bilgi sistemine kaydı yapılmış mı ?  (Atık beyan formu, Kimyasal madde envanter, seveso bildirimi v.s. yapılmış mı?)

Evet  

Hayır  

Atık Beyanları düzenli olarak yapılmış mı? (Son yılın Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Tehlikeli atıklar bertaraf/geri kazanım için gönderilirken Ulusal Atık Taşıma Formları kullanılıyor mu? (Formlar incelenecek)

Evet  

Hayır  

Tehlikeli atıkların, bertarafı/geri kazanımı için gönderildiği tesisler lisanslı mı? (Belgeler incelenecek)

Evet  

Hayır  

Tehlikeli atık miktarı 1000 kg/ay' dan fazla ise Geçici Depolama izni alınmış mı? ( Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Atık Yağların Kontrolü Yönetmeliği

 

Tesiste atık yağ oluşuyor mu?

Evet  

Hayır  

Atık yağların analiz ile kategorileri belirlenmiş mi? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Atık Yağ beyanları düzenli olarak yapılmış mı? (Son yılın Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Atık yağlar bertaraf/geri kazanım için gönderilirken Ulusal Atık Taşıma Formları kullanılıyor mu? (Formlar incelenecek)

Evet  

Hayır  

Atık yağın gönderildiği tesisler lisanslı mı? (Belgeler incelenecek)

Evet  

Hayır  

Bitkisel Atık Yağların Kontrolü Yönetmeliği

 

Tesiste yemek yapılıyor mu?

Evet  

Hayır  

(Dışarıdan temin ediliyor)

Bitkisel atık yağlar yönetmeliğe uygun biriktiriliyor mu?

Evet  

Hayır  

Bitkisel atık yağlar geri kazanım tesislerine  gönderilirken Ulusal Atık Taşıma Formları kullanılıyor mu? (Formlar incelenecek)

Evet  

Hayır  

Bitkisel atık yağların gönderilmesine ilişkin sözleşme yapılmış mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Atık Pil ve Akümülatörlerin Kontrolü Yönetmeliği

 

Tesiste oluşan atık pil ve akümülatörler yönetmeliğe uygun ayrı toplanarak bertaraf için gönderiliyor mu?

Evet  

Hayır  

Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği

 

Tesiste revir bulunuyor mu?

Evet  

Hayır  

Tıbbi atıklar yönetmeliğe uygun toplanıyor mu?

Evet  

Hayır  

Tıbbi atık gönderimine ilişkin sözleşme ve tıbbi atık alındı makbuzları var mı? (Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği

 

Tesis ambalaj üreticisi ve/veya piyasaya süren konumunda mı?

Evet  

Hayır  

Atık Ambalaj Sistemine kaydı var mı?

Evet  

Hayır  

Atık Ambalaj Sisteminde Beyanlar yapıldı mı? (Son yılın Fotokopisi Alınacak)

Evet  

Hayır  

Ambalaj belgelendirme dosyası var mı?

(Elektronik ortamda İl Müdürlüğüne gönderildiğine dair ekran çıktısı fotokopisi alınacak)

Evet  

Hayır  

         

 

DENETİM TARİHİ

 

ADI-SOYADI

GÖREVİ

İMZASI

 

Çevre ve Şeh.İl Müd. -

 

 

Çevre ve Şeh.İl Müd. -

 

 

Çevre ve Şeh.İl Müd. -

 

 

Çevre ve Şeh.İl Müd. -

 

 

Tesis Yetkilisi

 

 

Çevre Görevlisi

 

 

 

Notlar :

1)      Birleşik Denetim İnceleme Kontrol Formu tesisin çevre görevlisi tarafından doldurulacaktır.

2)      2872 sayılı Çevre Kanunu ve ilgili yönetmelikler kapsamında olup, formda belirtilmeyen ancak tesisin uymakla yükümlü bulunduğu diğer mevzuatlarla ilgili bilgiler varsa forma eklenmelidir.

3)      Formda verilen bilgilerin doğruluğu birleşik denetim sırasında denetim görevlileri tarafından kontrol edilecek olup, gerektiğinde düzeltmelerin yapılabilmesi için tesiste de dijital ortamda hazır bulunması sağlanmalıdır.

 

4)      Formda inceleneceği ve fotokopisi alınacağı belirtilen dökümanların denetim sırasında hazır bulundurulması sağlanmalıdır.